Formes cliniques de la coqueluche du nourrisson à l’adulte

Actuellement, la bactérie circule toujours, en particulier chez l’adolescent et l’adulte qui contaminent encore trop souvent de très jeunes nourrissons non protégés et exposés aux formes graves et compliquées.

Par Emmanuel Grimpel Urgences pédiatriques, Pathologie Infectieuse et Tropicale. Hôpital d'enfants Armand-Trousseau. et Laurence Bassinet, Service de Pneumologie et de Pathologie professionnelle.

Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.

C'est la forme dite typique, que l'on voyait classiquement chez l'enfant d'âge scolaire, avant la vaccination. Cette forme clinique est si caractéristique qu'elle suffit à affirmer le diagnostic. C’est cependant la plus rare actuellement dans la plupart des pays industrialisés car, du fait de l’excellente couverture vaccinale obtenue, la majorité des cas de coqueluche surviennent désormais chez des sujets anciennement vaccinés et s’exprime sur un mode atypique
La maladie suit une progression stéréotypée. La contamination (ou contage) se fait avant tout par voie respiratoire, au contact d'un sujet malade qui tousse. La contamination par les mains, ou les objets souillés a été envisagée mais jamais réellement démontrée.

Après une incubation de 7 à 10 jours (extrêmes 5 à 15 jours), commence la période d'invasion qui dure une dizaine de jours. Elle se caractérise par une toux avec rhinorrhée, éternuements, légère injection conjonctivale qui évoque une infection virale banale des voies aériennes supérieures. Pendant cette phase dite catarrhale, le sujet est très contagieux. On retrouve peu de signes généraux ; la fièvre est généralement absente ou modérée ne dépassant pas 38,5°C.
La toux va progressivement se transformer pour devenir insistante, tenace et devenir alors caractéristique par sa survenue en quintes (ou "paroxysms" des anglo-saxons) et constituer la période d'état. Les quintes sont des accès répétitifs et violents de secousses expiratoires de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage, voire une cyanose et finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Les quintes s'accompagnent souvent de vomissements et laissent le sujet exténué.
Fait important : entre les quintes, le sujet est asymptomatique. De multiples stimuli peuvent entraîner l'apparition d'une quinte: déglutition, cri, effort, examen du pharynx ou pression du cartilage cricoïde. Les quintes prédominent la nuit ; leur nombre va augmenter pendant une dizaine de jours et peut dépasser le chiffre de 50 par 24 heures. Cette période des quintes dure généralement 3 à 4 semaines
Elle est suivie par une convalescence de plusieurs semaines où la toux, qui est redevenue non quinteuse, persiste de façon spontanée ou provoquée par l'effort, le froid ou les cris, témoignant d'une probable hyperréactivité bronchique. Au total, la toux dure généralement 1 à 3 mois.

L’expression clinique de la coqueluche du petit nourrisson est le plus souvent également caractéristique. L’infection débute comme chez l’enfant, après une incubation silencieuse, par une phase catarrhale aspécifique d’une semaine. A la période des quintes qui lui fait suite, la toux devient évocatrice, car elle devient quinteuse, prolongée, émétisante et souvent cyanosante. Les quintes sont dites atypiques car le chant du coq manque généralement à cet âge, mais elles restent caractéristiques par leur caractère spasmodique et violent.
La vaccination, même partielle, protège en partie le jeune nourrisson des formes les plus sévères comme le montre l’étude Anglaise déjà citée de Miller et coll.: avant 6 mois, le taux d’admission est de 0% chez les 9 vaccinés, 25% chez les 16 partiellement vaccinés, et 79% chez les 403 non vaccinés.
Les complications de la coqueluche se voient essentiellement chez le jeune nourrisson et en font toute la gravité. Elles sont essentiellement respiratoires et neurologiques.
Si l’on ne s’intéresse qu’aux enfants âgés de 10 jours à 2 mois, la coqueluche devient la première cause de mortalité par infection bactérienne communautaire (13 décès en 2 ans). Ces jeunes nourrissons décèdent le plus souvent dans un tableau de coqueluche maligne : tableau en réalité proche de celui dénommé « pneumonie sévère » dans les études anglo-saxonnes.

Ces sujets ont acquis une immunité anti-coquelucheuse, le plus souvent par la vaccination ou bien parfois à la suite de la maladie. Ils font en règle des formes moins sévères du fait d'une immunité protectrice résiduelle. Le chant du coq manque souvent, et les symptômes se réduisent alors à une toux plus ou moins quinteuse mais souvent prolongée, au-delà de 8 jours, mais en règle inférieure à 2 mois. Ces formes cliniques sont rarement reconnues comme des coqueluches au profit de diagnostics divers comme ceux de bronchite traînante, trachéite virale ou allergique, équivalent asthmatique, etc…

Chez l’adolescent et l’adulte, l’infection peut revêtir des aspects très variables, allant de l’absence de symptômes en passant par une toux banale durant quelques jours à une toux chronique voire à une forme classique. L’expression clinique de l’infection dépend en effet de l’immunité protectrice du sujet (immunité résiduelle post vaccinale ou post maladie).

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